Online - Beratung zur Haartransplantation

Gerne unterbreiten wir Ihnen unser Angebot, wenn Sie uns folgende Fragen sowie 3 aussagekräftige Fotos (bitte nicht größer als 2,5 MB) per Email zukommen lassen. Die Angaben werden von uns selbstverständlich vertraulich behandelt.
     
Name*  
Vorname *  
     
Strasse *  
PLZ/Ort *  
Land  
     
Telefon  
Fax, wenn vorhanden  
E-Mail *  
Mobil-Telefon  
Bemerkungen  
     
Alter  
Geschlecht    
Haarstruktur

Haartextur		  
gewelltes Haar
     
Haarfarbe  
Gibt es in der Familie Haarausfall?    
     
Welches Muster entspricht
Ihrer Haarsituation? 		  Muster der Haarsituation bei Haarausfall
   

 

     
Welche Technik der Haartransplantation
interessiert Sie? 		 




     
Welchen Bereich möchten Sie mit einer Haartransplantation
von Eigenhaaren korrigiert haben?		  

 

     
Hatten Sie bereits eine Haartransplantation?  
Wieviel Grafts wurden verpflanzt?  
     
Die Fotos folgen
per Email
  ja   nein
per Post   ja  nein
Ich bitte um einen Rückruf:   vormittags nachmittags

Ich plane die OP im
Monat:

  
Mein Wunschtermin:   Datum
.   * diese Felder müssen unbedingt ausgefüllt werden