OP-Vermittlungsauftrag

Laut den Allgemeinen Geschäftsbedingungen beauftrage ich CZ-Wellmed, für mich einen OP-Termin bei der nachstehend genannten Klinik verbindlich zu reservieren.

So funktioniert der OP-Vermittlungsauftrag

Mit dem Auftrag beauftragen Sie CZ-Wellmed, Ihren OP-Termin in der gewählten Klinik zu vermitteln und zu reservieren. Den Behandlungsvertrag schließen Sie mit der Klinik beziehungsweise der Ärztin oder dem Arzt. Zur Bestätigung ist eine Anzahlung nötig, Höhe und Fristen nennen wir Ihnen mit der Terminbestätigung (in der Regel innerhalb von zwei bis drei Werktagen). Den Restbetrag zahlen Sie meist direkt in der Klinik.

Beratung und Terminabsprache mit uns
Formular ausfüllen und absenden
Bestätigung von Termin und Preis, Anzahlung überweisen
Unterlagen zur Vorbereitung erhalten

Bedingungen: AGB, Widerrufsbelehrung, Datenschutzerklärung.

Auftrag als PDF zum Ausdrucken

Ihre Kontaktdaten

Anrede

Herr Frau

Vorname

Nachname

Straße und Hausnummer

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon / Mobil

Geburtsdatum *

* Pflichtfelder

Abholung und Rückreise (kostenpflichtig) Die Daten reiche ich in den nächsten Tagen nach.

Ankunft: Transfer vom

Flughafen Bahnhof

Ort

Datum

Zeit

Flugnr.

Abreise: Transfer zum

Flughafen Bahnhof

Ort

Datum

Zeit

Flugnr.

Ihre OP-Daten

Bitte wählen Sie mindestens eine Klinik aus.

Wunschklinik *Gewünschte OP *Vereinbarter OP-Termin / WunschterminAnmerkungen

Labor / Internistische Untersuchung

beim Hausarzt vor Ort Untersuchung in der Klinik vor Ort

AGB und Bestätigungsoption

Ich wünsche die Termin- und Preisbestätigung per

Post E-Mail

Die auf der Seite befindlichen AGB, Datenschutzhinweise sowie das Widerrufsrecht habe ich gelesen und akzeptiert. Als Nachweis speichern wir Zeitpunkt, Version der Texte und einen gekürzten, nicht rückführbaren Prüfwert Ihrer IP-Adresse (siehe Datenschutzerklärung).

Widerrufsmöglichkeit

Sie können eine Widerrufserklärung online übermitteln. Nach dem Absenden erhalten Sie automatisch eine Eingangsbestätigung per E-Mail.

Vertrag widerrufen Alternativ per E-Mail

Beim Widerruf per E-Mail öffnet sich eine vorbereitete Nachricht in Ihrem E-Mail-Programm.

Bestätigungen und Einwilligungen *Patienteninformation*
Ich bestätige, dass ich die Voraussetzungen für eine OP gelesen und verstanden habe.AGB und Widerrufsbelehrung*
Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die Widerrufsbelehrung mit Muster-Widerrufsformular und die Datenschutzerklärung gelesen und stimme den AGB zu. Mir ist bekannt, dass Natalie Sarah Plitt Services ausschließlich vermittelt und ich den Behandlungsvertrag direkt mit der Klinik bzw. dem behandelnden Arzt schließe.Einwilligung in die Verarbeitung von Gesundheitsdaten*
Ich willige ausdrücklich ein, dass CZ-Wellmed (Natalie Sarah Plitt Services) meine Angaben, die Gesundheitsdaten sind (zum Beispiel Wunscheingriff, Gesundheitsangaben, Anmerkungen), zur Vermittlung und Reservierung meines OP-Termins verarbeitet und an die von mir gewählte Haarklinik in Istanbul (Türkei, außerhalb der EU) und deren Ärztinnen und Ärzte weitergibt. Mir ist bekannt, dass in der Türkei kein von der EU als gleichwertig anerkanntes Datenschutzniveau besteht; in diese Übermittlung willige ich ausdrücklich ein (Art. 49 Abs. 1 lit. a DSGVO) (Art. 6 Abs. 1 lit. a, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Ich kann diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, zum Beispiel per E-Mail an info@cz-wellmed.de.Vorzeitiger Beginn und Widerrufsrecht*
Ich verlange ausdrücklich, dass CZ-Wellmed schon vor Ablauf der Widerrufsfrist mit der Vermittlungsleistung (feste Terminreservierung) beginnt. Mir ist bekannt, dass ich mein Widerrufsrecht verliere, sobald die Leistung vollständig erbracht ist, also mit Erhalt meiner Termin- und Preisbestätigung, und dass ich bei einem Widerruf vorher den Wert der bis dahin erbrachten Leistung zahlen muss. Die Bearbeitung dauert in der Regel 2 bis 3 Werktage.Hinweis zu Informationen*
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Informationen und Beratungen von CZ-Wellmed allgemeinen Charakter haben und auf den Erfahrungen mit den kooperierenden Ärzten beruhen. Sie ersetzen keine ärztliche Beratung und Aufklärung durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt.

Fotos senden Sie uns bitte über den sicheren Foto-Upload, nicht per E-Mail oder WhatsApp.